我的左心室

日期

保母

睿仔仔媽咪

寶寶

一、基本狀況

寶寶年齡

建議餵食量

(cc/次)

建議餵食頻率

(次/日)

體溫(℃)

身高(CM)

體重(Kg)

□正常

□偏高

□偏低

身高標準比%

體重標準比%

二、飲食記錄

喝奶狀況

餐點狀況(食譜或奶量)

其他食品

時間

奶量(c.c)

早餐

水(c.c)

早點心

午餐

午點心

晚餐

晚點心

夜奶

夜奶

三、排泄記錄

換尿布記錄

大號記錄

時間

時間

狀態

顏色

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

□正常

□硬

□稀

□綠

□黑

□黃

□

清潔記錄（次數）

洗澡

刷牙

指甲

耳朵

鼻孔

四、睡眠記錄

入睡時間

起床時間

睡眠狀況

備註

□安穩

□普通

□不安穩

□安穩

□普通

□不安穩

□安穩

□普通

□不安穩

□安穩

□普通

□不安穩

五、健康記錄

當日情形

□精力旺盛

□精神正常

□普普通通

□無精打采

□

不適症狀

紅斑部位

發燒度數℃

嘔吐次數

咳嗽狀況

鼻水狀況

腹瀉次數

意外狀況

處理方式

六、活動記錄

□認識身體

□幼兒玩具

□工藝勞作

□互動遊戲

□音樂欣賞

□看書故事

□電視影音

□體能運動

□習慣養成

□散步兜風

□

活動狀態

□樂於參與

□專心投入

□反應平淡

□無心活動

□容易分心

原因

七、情緒記錄

□愉悅平和

□情緒穩定

□生氣憤怒

□哭泣吵鬧

□反抗叛逆

□緊張焦慮

原因

八、回報記錄

需添加消耗品（數量品牌）

□尿布

□米麥

□零嘴

□濕巾

□奶粉

□副食

□藥品

□乳液

□牙膏

□

□

□

須更換日用品（數量品牌）

□外衣

□外褲

□內衣

□內褲

□浴巾

□外套

□奶嘴

□奶瓶

□鞋子

□襪子

□帽子

□牙刷

九、藥品記錄

就診醫院

主治醫師

□外用藥

□藥水

□藥包

□

劑量

劑量

份量

劑量

部位

□起床後

□起床後

□起床後

□起床後

□早餐前

□早餐後

□早餐前

□早餐後

□早餐前

□早餐後

□早餐前

□早餐後

□午餐前

□午餐後

□午餐前

□午餐後

□午餐前

□午餐後

□午餐前

□午餐後

□晚餐前

□晚餐後

□晚餐前

□晚餐後

□晚餐前

□晚餐後

□晚餐前

□晚餐後

□睡覺前

□睡覺前

□睡覺前

□睡覺前

用藥反應

用藥反應

用藥反應

用藥反應

十、保母聯絡事項＿＿＿＿＿＿＿＿（保母簽名）

十一、家長連絡事項＿＿＿＿＿＿＿＿（監護人簽名）

家長滿意度

□非常滿意

□滿意

□普通

□不滿意

□非常不滿意

寶寶起床時間

今日在家是否排便

□是

□否

今日最近在家飲食時間

份量

內容